脑卒中吞咽障碍的康复治疗

苏春铭 吴昊迪 柳涵傲

山东协和学院 医学院 山东济南 250000

摘 要：目的：讨论脑卒中患吞咽障碍者的康复治疗方法及康复后的效果。方法：2020年8月至2020年10月，在某医院康复科入住的脑卒中患者，进行一系列详细的康复评定，制定了专业的康复计划、有目的康复训练，观察病情进展并同步记录该患者每个时间段的康复治疗效果。结果：经过治疗后，该患者病情严重程度明显有所好转，经口进食各种状态的食物无障碍，吞咽自如。结论：脑卒中患者需要在发病早期介入吞咽障碍的康复治疗以及训练，更好的改善其存在的吞咽功能障碍，提高生活水平。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复

1引言

在脑卒中患者里，因为脑神经和其他功能的损伤，常出现全身性功能障碍，如四肢功能障碍、吞咽功能障碍等，58%-74%的患者会有吞咽功能这个障碍。吞咽障碍是指食物通过口腔、咽部和食道到达胃的过程中出现障碍的一种现象。若卒中患者吞咽障碍没有进行及时的康复管理及康复治疗，如果食物误吸引起误吸性肺炎，严重者会导致窒息危甚至涉及到生命问题。

2患者信息及检查

2.1患者信息

张某，女，59岁，汉族，已婚，2020/9/12 9:03入院。右侧躯体行动困难，吞咽难一月余。患者2020年8月12日时早上8点左右无明显诱因突然出现头昏、右侧肢体麻木乏力，当时右手能抓握，尚能行走，当时未予以特殊处理，至晚上8点左右症状加重，右侧肢体活动完全不灵活，并出现吞咽困难、饮水呛咳、头痛、胸闷、听力下降、四肢乏力等症状，第二天于当地医院就诊，诊断考虑“脑卒中”，予以护脑、调脂等对症治疗后，症状无明显好转。患者求再次康复治疗，于中南大学湘雅二医院康复医学科就诊，以“脑卒中”收入科室。从发病至今，病人的食欲、精神可，睡眠不好，排尿正常。高血压病史10余年，未经常监测，最高血压可达240/mmHg，有反复头晕现象。

2.2专科检查

语言不流利，回答问题，检查身体配合。额纹正常，闭目可，鼻唇沟右侧变浅，左侧正常。口角向左侧偏斜，鼓腮无漏气，听力未见异常。右手肌力1+级，髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力2级，右侧肢体整体肌张力下降，躯干及左侧肌力均5级，左侧肌张力无增高现象。深感觉均正常。使用改良Barthel量表评分为79分，日常生活需要中等帮助。吞咽困难。

3初期康复评估及治疗

3.1 康复评估

主观评估：患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较发病前消瘦，发病中至今一月余体重减轻8公斤。约间隔3-4分钟，会有咳嗽和吐口水情况，痰较少。最长发音时间：16s，最长呼气时间：9s。

沟通评估：MMSE：30分。声音有轻微嘶哑，音调较低，音量较小，理解和表达均可。

脑神经评估：下颌张闭和左右运动欠佳，咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮欠佳，伸前舌，向左向右，向下和弹舌欠佳；软腭上抬可，左咽反射功能降低，反呕现象无；吞咽启动慢，无明显喉上抬。

摄食评估：多伦多床旁吞咽筛查（TOR-BSST）：未通过。试饮水3ML，低头吞咽时，吞咽启动非常不明显，无明显喉上抬，吞咽后嗓音异常，有呛咳。

改良饮水试验测试。

3.2 主要功能障碍

吞咽障碍（重度）、自发呛咳、口水多、营养不良、焦虑、留置胃管。

3.3 康复治疗计划

第一、维持身体营养状况；第二、引出吞咽反射现象，改良吞咽的开始；第三、吞咽时（前期和间期）声带关闭，以防止气道吸入；第四、康复宣教，患者训练后自行病房加强练习。

3.4 康复治疗计划实施

第一、吞咽器官训练: 包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；

第二、留置鼻饲管换为间歇管饲（患者自述置胃管时鼻腔不适，甚至影响睡眠），优点：无插入导管不适，减轻病重感，每次进食前可做吞咽练习，减少长期留置所带来的进行性病变，每次食量正常，接近正常人的生理活动，提高生活水平；

第三、摄食训练:仰卧位（ 30°）, 头前屈, 从稀稠物吞咽开始,要易于进入食道的食物， 如龟苓膏、蒸蛋等, 每次吞入量从半汤勺 ( 1-4毫升)进行, 然后慢慢加到全汤勺, 进食评率以 30 min内注入百分之七十的量 (首次食物量为50至100毫升)；

第四、冰柠檬感觉统合刺激：刺激咽后壁；训练方法：使用冷冻棉棒酸、冷刺激。接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，反复训练易引发强吞咽。

第五、声门上吞咽和超声门上吞咽法：10个两组，2组/次；训练方法：深吸气后关闭气道，食团置于口中吞咽处，保持气道关闭状态进行吞咽，吞咽后紧接进行咳嗽后经气道摄入气体，再次空吞咽。

第六、 深层神经肌肉电刺激疗法:使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。重新塑造吞咽反射控制能力。肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改良吞咽障碍。

4末期康复评估及治疗

4.1康复评估

主观评估：患者坐位，鼻饲进食，精神状态佳，较初期评估体重增加6公斤。约间隔1-2分钟，会有咳嗽和吐口水情况，无痰。最长发音时间：25s，最长呼气时间：16s。

沟通评估：MMSE：30分。声音略嘶哑，音调及音量接近正常，理解和表达均可。

脑神经评估：下颌张闭和左右运动、咂唇、噘嘴、呲牙、鼓腮、伸前舌，向左向右，向下和弹舌较均接近正常；软腭功能正常，左咽反射功能近似正常，呕吐反射引出；吞咽启动明显，明显喉上抬。

摄食评估：试饮水10ML，低头吞咽时，吞咽启动明显，稍喉上抬，吞咽后嗓音异常，偶有呛咳。

改良饮水试验测试。

4.2 主要功能障碍

吞咽障碍（轻度）、自发偶呛咳、口水易出现及焦虑。

4.4 康复治疗计划

口肌肉力量的训练、吞咽训练、吞咽电刺激、康复宣教、患者训练后自行病房加强练习。

4.5 康复治疗计划实施

第一、加强吞咽器官训练: 包括舌肌和唇部等吞咽肌肉功能训练。如口聚集吐气、唇收缩、示齿笑、空吞咽等动作；

第二、摄食训练: 根据情况调整食物的性状及粘稠度，观察吞咽功能是否改良，可慢慢增加摄入量,每次吞咽完毕后,嘱患者反复做多次空吞咽动作,让食物全部进入食道,进食是提醒注意吞咽安全, 还可引出吞咽反射现象；

第三、冰柠檬及白冰感觉统合刺激：刺激咽后壁；训练方法：使用冷冻棉棒酸、冷刺激。接触双边软腭、双边咽喉、悬雍垂等部位。经刺激后，做空腹吞咽以增加对食物的敏感性，有效提高吞咽反射功能，反复训练易引发强吞咽。

第四、声门上吞咽和超声门上吞咽法：20个两组，2组/次； 训练方法：深呼吸，屏住呼吸。把食物放进嘴里吞下去。保持气道（经口）呼吸，进行吞咽动作。随立即咳嗽，同时再打开气道。多次重复空吞咽（以空吞咽形式训练为主）；

第五、深层神经肌肉电刺激疗法: 使吞咽肌群肌纤维收缩-放松运动，让物体适应食管期状态，并模拟吞咽训练。重新塑造吞咽反射控制能力。肌肉组织循环兴奋性提高，改良咽部肌群的协调，预防其病变进行性萎缩，改良吞咽障碍。

5结论

根据颅脑损伤或脑神经损伤患者的实际情况以及病情进展情况，制定专业的康复计划、有目的康复训练，早期介入康复训练能让中枢神经功能重新组合，重新学习，对于颅脑损伤或脑神经损伤患者吞咽功能具较好的治疗效果，早进行诊断，早治疗，早预防是脑卒中患者功能障碍恢复程度的关键。

参考文献

[1]周子靖,孙宏源,王敏.电针刺治疗卒中后吞咽障碍的临床研究进展[J].现代医药卫生,2020,36(21):3440-3442.

[2]旷雅诗,郑茶凤.吞咽障碍病人的居家护理研究进展[J].护理研究,2020,34(21):3853-3857.

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