关于加强医保基金监管的思路与 建议

关于加强医保基金监管的思路与 建议

杨 政

天津社会科学院 天津 300191

摘要：医保基金的安全运行是事关全社会公共卫生利益的重大问题。我们既要放眼长远，从医疗卫生资源分配体制和机制上解决原有的结构性顽疾，也要放眼当下，不断丰富监管手段，提高监管能力和水平，切实保障医保基金的资金安全和平稳运行。

关键词：医保基金；监管安全；良性运行

新一轮医改以来，我国医疗卫生领域积累的结构性矛盾逐步得以化解，长期困扰老百姓的看病难、看病贵的问题也开始得到有效缓解。然而，在医疗卫生领域，仍然有许多突出的问题亟待解决。针对医保基金监管的漏洞，一些医疗机构在利益驱使下，通过伪造住院手续、虚构医疗行为和医疗过程、延长患者住院时间或通过患者频繁出入院的行为套取、骗取医保基金。上述违法、违规行为近年来逐渐向团伙化、组织化和规模化发展。上述行为不仅严重危害到医保基金的安全和良性运转，而且也损害了全社会的医疗卫生利益。因此，必须加强对社保基金的监管。

一、医疗卫生资源配置的不平衡问题

改革开放以来，我国在医疗卫生领域内进行了几次系统性的改革与探索。我国医疗卫生服务体系和基本医疗保障制度都经历了不断的改革与调整。医疗卫生改革的根本在于对医疗卫生资源分配体制的改革。因此，医疗卫生领域的每一次体制与制度改革都会改变原有的资源分配体系，并进而影响资源在各级机构和各类人群之间的分配模式和分布状态。这是我们分析和讨论大多数医疗卫生问题时都必须要正视的体制环境和经济社会背景。

总体上说，医疗卫生资源的稀缺是造成大多数医疗问题的主要根源。我国的医疗卫生资源历来存在着分布不平衡以及分配不平衡的双重问题：既有地域上的不平衡，也有人群间的不平衡；既有中西部之间的不平衡，也有城乡之间的分布不平衡。即使在医疗卫生资源相对充足的城市地区，依然有医疗卫生资源配置失衡的问题。而这种配置失衡现象既表现在医疗机构之间，也表现在各类人群之间。医疗卫生资源配置的结构性矛盾，既包括医疗卫生资源和要素配置形成的静态结构性矛盾，又包括医疗供给方与医疗需求方互动形成的动态结构性矛盾。以老百姓最为关注的大型公立医院为例，大型公立医院在空间上的分布是十分不平衡的。东部多，西部少。城市多，农村少。城市尤其是特大城市的大型公立医院尤为集中。医疗卫生资源分配的结构性矛盾造成了这样一种矛盾现象：大型公立医院虽然医疗资源和人才集中，却经常人满为患，超负荷运转。而其他中小医院和社区卫生机构本来医疗资源和人才稀缺，却往往无人问津，造成资源浪费现象。这是一种恶性循环的局面：越是医疗卫生资源集中的医疗机构，老百姓越是趋之若鹜，从而使得医疗卫生资源更显稀缺；越是医疗卫生资源稀缺的医疗卫生机构，越是无人问津，反而使其原本稀缺的医疗卫生资源愈加浪费。

基于以上分析，我们不难发现，医疗卫生资源分布和分配的不平衡是造成大多数医疗卫生问题的根源。也正是在这个意义上，我们说医疗机构与患者联合套取、骗取医保基金的行为本质上是一种经济利益驱动下的共谋行为。它打破了我国医保基金运行体制中医保监管方、医疗机构与患者三方相互依存、相互监督的良性互动关系，进而严重危害到我国医保基金的健康运转。虽然部分医疗机构和患者之间共谋套取、骗取医保基金的行为有其深刻的结构性原因。然而，体制机制的问题只能通过改革与发展来解决。任何机构和个人都不应该钻制度的空子，更不应该利用监管的漏洞干违法的勾当。从长期来看，通过持之以恒的改革与发展，我国医疗卫生领域的结构性矛盾终将得到根本性解决。而从短期来看，要保障医保基金的安全和平稳运行，就必须在加强监管上做文章。必须看到，在我国现行医保基金运行体制下，由于医保基金监管方的监管手段不够丰富，监管层次不够完善，或者由于监管成本过高，从而使得一些监管环节不够严谨和严密。基于此，一些医疗机构和患者在经济利益驱使下联合起来，共谋套取、骗取和瓜分医保资金，实现利益均沾，并最终侵害了社会公共利益。另一方面，由于监管成本过高，再加上医疗机构和患者的合谋，医保基金监管方在三方博弈中疲于应付，处处被动。简言之，医疗机构与患者联合套取、骗取医保基金的行为之所以能够得逞，主要是由于监管成本过高而违法成本过低导致的。尽快堵住监管漏洞，不断丰富监管手段，提高监管水平和能力，是目前加强医保基金安全的当务之急。

二、关于加强医保基金监管的对策建议

第一，主动运用大数据和人工智能技术，建立医保基金健康运转的预警体系。医保基金监管方如何高效处理海量的医疗信息数据，从中筛选、甄别并确认可疑的违法违规行为历来是一项监管难题。大数据和人工智能技术的快速发展为解决该难题提供了有力的技术手段。医保基金监管方应该主动引入大数据和人工智能技术，依据医疗机构种类、医保资金流水、医疗行为、疾病种类、人群特征和患者就医频次等数据指标建立医保资金运行的预警体系。对医疗机构和患者可疑的套保、骗保行为做出及时反馈并加以预警干预。

第二，充分利用市场力量，建立一支专业化的医保基金监管队伍。以往对医保基金的监管主要以行政监管为主。面对高度专业化的医疗行为，行政监管往往力不从心。要么流于形式，要么就陷入“一刀切”的监管困境。因此，有必要建立一支精干而专业化的监管队伍。对医保基金的专业监管完全采用市场化运作，其成员的收入与其有效监管和追缴的医保资金挂钩。专业监管队伍的组成人员可以从医学院校、医疗机构从业人员或退休人员中招募。由于专业监管队伍具有相当的医学知识背景或从医经历，因而能够根据预警提示对绝大多数违规医疗行为做出快速而准确的专业处置。

第三，积极利用家庭和社区资源，加强对医保基金的社会监管。患者的就医过程既是一种医疗行为，也是一种与家庭和社区紧密关联的社会行为。医保基金监管方应该仔细分析违法违规案例，总结违法违规医疗机构和患者人群的社会特征。积极调动广大人民群众进行社会监督。必要时可利用家庭和社区资源进行干预。基于详实的调研和数据分析，医保基金监管方可以规定特定年龄、特定病种的患者使用医保基金必须由其本人、直系亲属、近亲属或所在社区居委会签署医保资金合法合规使用的知情书或承诺书，从而对特定患者人群的违规就医行为做出有效的社会监管。

第四，建立医保基金违法违规使用的红黄牌警示制度。要确保医保基金的安全和高效利用，除了要堵住医保基金的监管漏洞外，还要建立有效的惩戒制度。医保基金监管方可以为使用医保基金的医疗机构和患者建立红黄牌警示制度。对违规套取医保基金的医疗机构，视其情节和数额大小，轻者追回资金，给予黄牌警示，加以公示并重点监管。重者除追回资金并予以罚款外，直接给予红牌处罚，取消其医保定点资格；对于黄牌警示的患者，除追缴违规套取的医保资金外，适度降低其当年或下一年度的医保资金使用额度；对于红牌警示的患者，除追缴其违法骗取的医保资金外，可取消其当年或下一年度的医保资金使用资格。