心源性脑栓塞的血管内介入治疗研究进展

心源性脑栓塞的血管内介入治疗研究进展

高志超 管佳清

杭州市萧山区第一人民医院神经外科 浙江省杭州市 311200

摘要：心源性脑栓塞是较为常见的缺血性脑卒中类型，具有起病急骤、变化快的特点，与其他类型的缺血性脑卒中相比，其治疗效果和预后相对不佳，具有较高的致死率和致残率。既往其治疗方式主要是静脉溶栓，近年来血管内介入治疗也越来越广泛的运用于其治疗中。基于此本文将对近年来心源性脑栓塞的血管内介入治疗研究进展进行简要综述。

关键词：心源性脑栓塞；血管内介入治疗；研究进展

心源性脑栓塞是较为常见的缺血性脑血管疾病，具有发病率高、起病急骤、变化快、致死率和致残率高等特点，在发病后会迅速造成大范围的脑组织缺血，脑细胞能量供给、代谢障碍，引起大面积脑梗死，从而产生一系列严重的临床症状和并发症，对患者的神经功能产生极大的损害，显著降低其生活能力与生活质量。因此临床上对于该疾病的治疗较为关键。目前心源性脑栓塞的治疗方式主要包括药物治疗和血管内介入治疗。既往国内外大多数研究的重点主要在药物治疗方面，尤以静脉溶栓及抗凝药物治疗的相关研究为主，而在血管内介入治疗如动脉内接触溶栓、血管内机械再通等方面研究相对较少^[1]。

1 心源性脑栓塞病因

心源性脑栓塞的发病主要与患者心脏内栓子如附壁血栓脱落有关，当血栓脱落后就会沿着血管进入到大脑的供血动脉中，造成血管堵塞，引起该动脉供血区域的脑组织缺血缺氧而发生坏死，产生相应的神经功能损害。相关研究表明，心房颤动、心肌梗死、先心病等疾病均可引起心源性脑栓塞。其中房颤是心源性脑栓塞最重要的危险因素和病因^[2]。因其所形成的栓子往往较大，故脱落后常使颅内大血管如大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉等突然发生闭塞，从而产生严重的症状和体征。

2心源性脑栓塞药物治疗

药物治疗是既往该疾病的主要治疗方式，通过使用溶栓、抗凝药物如rt-PA来降解血栓，促使闭塞的血管再通，从而恢复脑组织的血流灌注，改善患者的症状和促进神经功能的恢复^[3]。但是该治疗方式受到严格的时间窗限制，在急救治疗中容易受到院前、院内时间延误，而降低使用效率，所以近年来也显现出其局限性。同时更多研究表明，由于心房颤动所形成的栓子常常体积较大且陈旧机化，不易被溶栓药物溶解，故心源性脑栓塞发病后，即使及时得到药物干预，患者的血管再通率也仍较低，且出血转化率高，90天死亡和残疾率较高，其治疗效果和安全性仍存在争议^[4]。

近年来随着神经介入技术的发展，血管内介入治疗如动脉溶栓及取栓也被广泛运用于心源性脑栓塞的治疗中，成为了其主要治疗方法之一^[5]。

3 动脉内接触溶栓治疗

动脉内接触溶栓的研究最初来自于1999年的Prolyse溶栓试验，该试验对重组尿激酶原在大脑中动脉闭塞患者动脉溶栓治疗中的有效性进行了验证。在运用该技术溶栓后，患者的血管再通率和3个月神经功能改善均好于对照组，但由于该研究样本例数相对较少且为前瞻性研究，在当时并未得到广泛认可。2007年的MELT试验运用同样的技术比较了静脉与动脉使用尿激酶原的疗效，并用分组对照法对274例患者进行研究，发现治疗组的总体疗效及3个月预后均要优于对照组，其研究结果与Prolyse溶栓试验相似^[6]。

近年来，国内也有不少研究发现动脉溶栓治疗效果要优于静脉溶栓。尤其是对颅内大动脉栓塞的患者，采用动脉溶栓术在血栓周围给药，不仅可提高血管再通率，还能有效控制给药剂量，提高治疗的安全性与有效性。目前动脉溶栓术在临床中治疗优势较为明显，2014年的《专家共识》指出，对于发病时间未超过6小时，且静脉溶栓治疗无效或不适宜静脉溶栓的患者，可将其转运至定点医院接受动脉溶栓治疗。若患者为后循环动脉闭塞，可延长时间至24小时^[6]。

4 血管内机械再通技术

血管内机械再通技术包括支架取栓、血栓抽吸等方法，它是指通过取栓支架、微导丝等机械装置将血栓直接取出或吸出血管，从而使闭塞的血管再通的方法。该技术与静脉溶栓相比具有不少优势。

首先是缩短血管再通时间及提高再通率：大量研究证实，尽早进行血管再通是提高疾病预后，降低致死率的关键。2008年的MERCI支架试验研究发现，对于心源性脑栓塞患者进行静脉溶栓的血管再通率仅为10-30%，而采用支架取栓后再通率可达53%，其疗效更好^[7]。其次是扩大适应症范围：相较于传统药物治疗，血管内机械再通的适用范围更广，对于以下几种具有溶栓禁忌症的患者，也可在综合评估后纳入治疗范围：①3个月内接受过外科手术的患者；②有出血倾向的患者；③超过时间窗的患者。再者是延长治疗时间窗：2014年的《专家共识》中推荐对于前循环梗死的患者，血管内机械开通治疗时间窗为发病8 h 内，后循环可酌情延长至24 h^[6]。最后是减少出血风险：静脉溶栓会增加出血风险，而血管内机械再通因不需要使用溶栓药物，所以治疗后出血转化风险相对较低。而且心源性血栓不易被溶栓药物溶解，因此更适用于血管内机械再通技术治疗。

总结：

心源性脑栓塞常发生于中老年患者，具有发病率高、致死率高和致残率高的特点，是脑血管病领域的重难点。临床上最常用的静脉溶栓治疗具有一定的局限性，且其疗效和安全性都存在争议。通过采用动脉溶栓及取栓等血管内介入技术，可有效提高该病的疗效并降低出血风险，对患者预后的改善有着重要意义。

参考文献：

[1]唐友莲.高艳玲重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗超急性期心源性脑栓塞的疗效及安全性[J].广西医学,2018,40(23):2792-2793+2801.

[2]高艳玲,赵世刚.心源性脑栓塞的临床分析及临床防治[J].医学信息,2014,27(12):661.

[3]王书诚.急性心源性脑栓塞的临床治疗分析[J].中国社区医师, 2018, 34(15): 40-41+43.

[4]洪春永,吴欣宇,卢武生等．Solitaire AB支架取栓对心源性脑栓塞病人血管再通率、NIHSS评分、mRS评分和脑出血情况的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(17):2697-2699.

[5]霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J].中国卒中杂志,2018,13(07):706-729.

[6]高峰.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中国脑血管病杂志,2014,11(10):556-560.

[7]Smith WS,Sung G,Saver J,et al. Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: Final Results of the Multi MERCI Trial[J]. Stroke,2008,39(4):1205-1212.