反流性食管炎 "作怪 ",早发现早治疗

反流性食管炎 "作怪 ",早发现早治疗

张锬邦

四川省广元市苍溪县第二人民医院 四川 广元 628400

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD） 指胃内容物反流进入食管内而引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果。其中反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）发病率较高，占胃食管反流性疾病的48%~79%^[1]，临床主要表现为反酸、烧心、上腹部胀满不适、胸痛等，严重者可影响进食，生活质量明显下降。目前主要治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗涉及调整患者饮食习惯、减少三餐进食量、口服质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等，部分患者在长期治疗无效情况下多采用外科手术治疗缓解病痛。因此，应对胃食管反流病病因形成、 临床症状、鉴别诊断、治疗指南、流行病学拥有深刻理解认识，客观应用现代诊疗手段和评估方法，对患者治疗提出精准方案，内外科、中西医联合协同治疗。

1发病机制

反流性食管炎有多种发病原因。目前，国内外普遍认为GERD发病原因是胃酸分泌过多及胃食管交界处抗反流屏障功能减低，尤其是食管下段括约肌一过性松弛（TLESR）及其张力低下（LESP）。下食管括约肌在食管抗反流屏障作用中最为重要。若食管下段括约肌基础压不足 和（或）自发性松弛太过，引发交感神经、迷走神经、非肾上腺素能神经、非胆碱能神经及胃肠激素等的异常，则引发病理性胃食管反流。 正常条件下，食道经过蠕动、泌出唾液、黏膜外表碳酸氢根离子以及引力作用清除胃酸，如果食管出现运动幅度减慢、消失或出现非正常生理性蠕动，会导致食管清除反流物质的能力减弱，因此可使反流物长时间留在食管内，引起黏膜的损伤。此外，不良生活方式和饮食习惯在一定程度上影响胃食管反流相关疾病的发生。将中、重度反流性食管炎患者在不同睡眠体位下酸暴露情况进行分析，发现在斜坡状物上睡时食管酸暴露较平卧位时显著降低。而左侧卧位时受试者食道总反流和平均食管清除酸时间比右侧卧位时间短，考虑可能与右侧卧位患者食管下端括约肌松弛延长，或右侧卧位胃食管交界处位置较低有关。

2危险因素

不良生活方式和饮食习惯是影响GERD发病的重要危险因素。无论进食量、进食种类或进食时间等相关饮食因素均与反流呈相关性。有研究提出柑橘等低pH值饮料与反酸烧心症状发生有关。胃食管反流患者在接受标准餐和高脂餐后2h内食管动力功能和pH值均有变化，且高脂餐后2h食管下段括约肌松弛明显有异于餐前和标准餐后。通过调查发现酒精存在促消化液分泌，使胃酸分泌增多，降低胃食管括约肌收缩功能、破坏胃肠道蠕动和食管内容物清除，致使胃食管反流病的发病率提高。有研究指出尽管相关人群横断面调查为明显提示超重或肥胖与反流症状的评分有关，但肥胖患者每周反流症状的发生率较正常人明显增多。有研究表明，反流性食管炎患者尼古丁摄入量与发病率有一定关联，尼古丁的摄入增加食管内容物的返流，在一定程度上加重炎性介质的产生和传递，甚或引发食道癌的发生，然而尼古丁摄入与胃食管反流病的发病不存在确切的直接决定关系，更多的表现为一种多因素共同决定的综合作用，故仍需大样本随访研究。 综上所述，患者的 BMI、体脂水平、儿茶酚胺摄入量、 尼古丁吸入量、饮食情况等均是造成胃食管反流的相关影响因素。

3诊断方法

内镜可对食管粘膜进行直视检查，是判断酸产生的食管粘膜损伤及其并发症的有效方法，并可评估疗效及预后。因此内镜加活检是评判反流形成食管损失类型及程度的“金标准”。24小时食管酸碱度监测、食管胆汁动态监测、食管测压、核素胃食管反流测定等新技术的辅助，能为胃食管反流做出更加正确的评价。

4治疗方案

4.1改变生活方式

减肥、抬高床头、避免睡前3h饱食、避免进食咖啡及酸性较高食物、戒烟、戒酒等，有学者研究认为，抬高床头的左侧卧位能减少反流。

4.2药物治疗

常规联合应用质子泵抑制剂、胃肠动力药和胃黏膜保护药。采用奥美拉唑等质子泵抑制药物，是目前国内外公认的有效抑酸药物。如单剂量质子泵抑制剂无效可加倍或更改其他质子泵抑制剂，疗程建议不少于8周。研究发现硫糖铝可在糜烂溃疡面形成保护膜，通过吸附胆盐、胃蛋白酶和胃酸，防止黏膜损伤，减轻反流症状从而治疗反流性食管炎。药物联合应用方面，采用莫沙必利联合兰索拉唑治疗反流性食管炎可明显改善患者病情, 促进食管动力恢复, 且安全性理想。中药治疗方面，柴胡疏肝散和四逆散等方剂基础上加减化裁。另外，可针对反流性食管炎反酸嗳气症状，采用乌贼骨敛酸止痛、收敛固涩之功效。在常规西药治疗的基础上，加用中草药进行治疗，可使药物作用时间更长，效果更明显，促进患者康复。张潇斌等^[2]采用针刺“鼻胃”穴配合隔药灸脐法治疗反流性食管炎也取得较好效果。

4.3内镜与外科手术治疗

内镜诊疗的操作难点和重点在于通过内镜技术在直观视野中切除或改善组织结构的缺席和病变来达到改善胃食管括约肌功能障碍或管壁黏膜浆膜肌层异常的生理功能，从而减轻反流。内镜操作主要包括胃食管反流病抗反流治疗、贲门缝扎术、黏膜下注射药物、射频能量、热损伤等方式^[3]。目前更多采用腹腔镜胃底折叠术治疗复杂的反流性食管炎。

5结语

反流性食管炎发病机制目前尚不能完全明确，考虑其为多种因素作用的结果。但该病有较高的发病率，目前国内外共识认为反流性食管炎主要的治疗目的在于减轻症状，治愈食管炎，改善生活质量，减少复发及其所致并发症。基于此制定有效、经济、合理的临床治疗方案，改善患者生活状态，对患者的治疗成功率仍需要长期的随访研究。

参考文献：

1. 吴丽辉.小柴胡汤加减治疗反流性食管炎疗效观察 [J]. 陕西中医 , 2014, 35(4): 418-419.
2. 张潇斌, 王凤笑 , 姜程洋 , 等 . 针刺“鼻胃”穴配合隔药灸脐法治疗反流性食管炎26例[J]. 中国针灸, 2020, 40(3): 277-278.
3. 范志宁, 文卫 . 反流性食管炎的内镜治疗进展 [J]. 中国微创外科杂志 , 2007, 7(9): 828-830.